[보험청구] 2026년 최신 약제 및 행위 급여 기준 변경에 따른 청구 전략

심장 초음파 검사 급여 기준 변경

2026년 11월 5일에 발표된 심장 초음파 검사의 급여 기준 변경은 중요합니다. 이번 변경의 핵심은 적응증과 급여 인정 범위의 확대입니다. 새로운 기준에 따르면, 심장 초음파 검사는 특정 심장 질환의 진단 및 치료 모니터링을 위해 광범위하게 적용될 수 있습니다. 청구 시 주의할 코드는 심장 초음파 검사에 대한 KCD 코드이며, 이를 정확히 입력해야 삭감을 방지할 수 있습니다.

최신 약제 급여 기준: Letermovir 및 Lumasiransodium

Letermovir 경구제 및 주사제, Lumasiransodium 주사제의 급여 기준은 2026년 11월 1일에 고시되었습니다. Letermovir는 이식 환자의 CMV 감염 예방을 위해 급여가 인정되며, Lumasiransodium은 특정 유전적 질환의 치료에 사용됩니다. 청구 시 주의할 점은 적응증에 맞는 투여 기준을 준수하는 것이며, 이를 위반할 경우 삭감될 수 있습니다.

Ranibizumab 주사제 급여 기준

Ranibizumab 주사제는 망막 질환 치료에 사용되며, 2026년 11월 1일 고시에 따라 급여 기준이 명확히 규정되었습니다. 청구 시 주의할 사항으로는 주사제의 투여 빈도와 적응증에 대한 엄격한 관리가 필요합니다. 실제 사례에서는 적응증 외의 사용으로 삭감된 경우가 있으므로, 의학적 필요성을 충분히 기록해야 합니다.

Vonoprazan 경구제 급여 기준

Vonoprazan fumarate 및 tosylate 경구제는 위장 질환 치료에 사용되며, 최신 고시에 명시된 급여 기준을 따릅니다. 청구 시 주의할 점은 투여 기간과 용량입니다. 특히, 장기 투여 시 급여 인정 여부가 달라질 수 있으므로, 임상적 근거를 바탕으로 정확한 처방 기록을 유지하는 것이 중요합니다.

실무 적용 팁

• 적응증 확인: 모든 약제와 행위의 청구 전, 환자의 진단과 적응증이 최신 고시 기준에 부합하는지 확인하십시오.
• 투여 기준 준수: 약제 투여 시, 고시된 기준에 따라 투여량과 횟수를 철저히 관리하십시오.
• 문서화 중요성: 청구 시 삭감을 방지하기 위해, 환자의 상태와 치료 필요성을 상세히 기록하여 근거 자료를 확보해야 합니다.
• 비급여 항목 구분: 급여와 비급여 항목을 명확히 구분하고, 환자에게 명확히 알려 투명한 청구를 진행하십시오.

AXON 인사이트

최신 고시와 행정해석을 바탕으로 한 보험청구는 병원 수익성에 직접적인 영향을 미칩니다. 특히, 급여 기준의 변경은 청구 프로세스 전반에 걸쳐 영향을 미치므로, 실무진은 지속적인 업데이트와 교육을 통해 변화에 민첩하게 대응해야 합니다. 또한, 심평원의 공식 해석을 바탕으로 한 사례를 참고하여 삭감 위험을 줄이고 효율적인 청구 전략을 수립할 수 있습니다.

출처 및 참고자료

• [2026-11-05] 심장 초음파 검사의 급여기준
• [2026-11-01] Letermovir 경구제 및 주사제
• [2026-11-01] Lumasiransodium 주사제
• [2026-11-01] Ranibizumab 주사제
• [2026-11-01] Vonoprazan fumarate 및 tosylate 경구제

심평원 보험인정기준 페이지: https://www.hira.or.kr/rc/insu/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrList.do?pgmid=HIRAA030069000400