[보험청구] 최신 주사제 급여 기준 변경과 청구 최적화 전략

최신 주사제 급여 기준 변경

Aflibercept 주사제

• 고시 내용: Aflibercept 주사제의 급여 기준이 업데이트되었습니다. 주요 품명으로는 아일리아주사, 아일리아프리필드시린지가 포함됩니다.
• 청구 시 주의사항: 해당 주사제는 황반변성 등의 적응증에서 급여가 인정됩니다. 청구 시 반드시 적응증 및 투여 기준을 충족해야 하며, 청구 코드의 정확성을 확인해야 합니다.

Burosumab 주사제

• 고시 내용: Burosumab 주사제는 크리스비타주사액으로, 급여 기준이 새로 설정되었습니다.
• 청구 시 주의사항: X-연관 저인산혈증 환자에 대한 투여가 인정됩니다. 투여 기준을 정확히 준수하고, 환자의 진단코드를 면밀히 검토해야 삭감을 방지할 수 있습니다.

Clostridium botulinum A toxin 주사제

• 고시 내용: 보톡스주 등 Clostridium botulinum A toxin 주사제의 급여 기준이 변경되었습니다.
• 청구 시 주의사항: 근긴장 이상, 만성 편두통 등에서 급여가 인정됩니다. 청구 시 해당 적응증에 맞는 진단코드를 사용하고, 투여량 기준을 엄격히 준수해야 합니다.

청구 실무 적용 팁

코드 및 적응증 관리

• 고시 및 행정해석의 활용: 청구 코드는 심평원의 공식 해석을 기준으로 하여, 최신 고시에 맞게 업데이트해야 합니다. 예를 들어, Aflibercept 주사제를 사용하는 경우, 청구 시 반드시 최신 적응증과 투여 기준을 반영해야 합니다.
• 적응증 확인: Burosumab 및 Clostridium botulinum A toxin 주사제의 경우, 적응증에 맞는 환자 기록과 진단서가 필요합니다. 이러한 문서를 철저히 준비하고 관리하여 삭감 위험을 최소화하십시오.

삭감 방지 전략

• 심사사례지침 활용: 심사사례에서는 Aflibercept 주사제가 적응증과 다른 질환에 사용된 경우 삭감된 사례가 있었습니다. 이러한 사례를 통해 청구 시 주의할 점을 학습하고, 유사한 삭감을 방지할 수 있는 사전 대책을 마련하십시오.
• 검토 프로세스 강화: 청구 전 단계에서 행정 직원과 의료진이 협력하여 환자 기록과 청구 서류를 검토하는 프로세스를 강화하십시오. 이를 통해 청구 오류를 미연에 방지할 수 있습니다.

청구 프로세스 수정 포인트

• 비급여/급여 구분: Edoxaban 경구제 및 Esketaminehydrochloride 외용제의 경우, 급여와 비급여 항목을 명확히 구분해야 합니다. 비급여 항목은 환자와 사전 상담하여 비용 부담을 명확히 설명하고, 청구 시 누락되지 않도록 주의하십시오.
• 행정해석 반영: 행정해석에서 강조하는 부분을 청구 프로세스에 반영하여, 삭감 사유가 되는 부분을 사전 제거하십시오. 예를 들어, 투여 기준을 엄격히 준수하지 않아 삭감된 사례가 없는지 정기적으로 점검해야 합니다.

AXON 인사이트

보험청구는 병원의 재무 흐름에 직접적인 영향을 미치는 중요한 실무입니다. 최신 고시와 행정해석을 철저히 분석하여, 삭감 위험을 줄이고 효율적인 청구 프로세스를 구축하는 것이 중요합니다. 이번 고시를 바탕으로 병원의 청구 시스템을 점검하고, 주기적인 교육과 점검을 통해 변화하는 보험 기준에 유연하게 대응하는 전략이 필요합니다.

출처 및 참고자료

• [2026-11-01] Aflibercept 주사제(품명: 아일리아주사, 아일리아프리필드시린지 등)
• [2026-11-01] Burosumab 주사제(품명: 크리스비타주사액)
• [2026-11-01] Clostridium botulinum A toxin 주사제(품명: 보톡스주 등)
• [2026-11-01] Edoxaban 경구제(품명: 릭시아나정 15밀리그램 등)
• [2026-11-01] Esketaminehydrochloride 외용제(품명: 스프라바토나잘스프레이)
• 심평원 보험인정기준 페이지