[보험청구] 2026년 최신 경구제 급여 기준 및 청구 전략

2026년 최신 경구제 급여 기준

급여 인정 변경 내용

• Upadacitinib (린버크서방정 15mg, 30mg)
  이 약제는 특정 자가면역질환 치료에 사용되며, 급여 인정 기준은 한국 내 허가된 적응증에 따라 제한됩니다. 청구 시에는 반드시 해당 적응증을 기재해야 하며, 관련 코드와 투여 기준을 확실히 확인해야 합니다.

• Tofacitinib (젤잔즈정 5mg, 젤잔즈시럽 등)
  류마티스 관절염 및 기타 적응증에 사용되는 Tofacitinib은 투여 기간과 용량에 대한 기준이 구체적으로 명시되어 있습니다. 특히, 환자의 상태에 따라 단계별로 용량을 조절하여 청구해야 하므로, 정확한 임상 정보를 바탕으로 청구서를 작성해야 합니다.

• Ozanimod (제포시아캡슐 0.92mg 등)
  이 약제는 다발성 경화증에 대한 치료제로 승인되었으며, 급여 적용 시에는 환자 상태와 사용 기간에 대한 명확한 기록이 필요합니다.

• Filgotinib (지셀레카정 100mg 등)
  이 약제는 류마티스 관절염 치료에 사용되며, 사용 전에 환자의 건강 상태를 정확히 평가하여 급여 청구 시 필요한 서류를 준비해야 합니다.

• Sofosbuvir + Velpatasvir (엡클루사정)
  이 복합제는 만성 C형 간염 치료에 사용되며, 청구 시에는 치료 목적과 환자의 간 상태에 대한 상세한 설명이 요구됩니다.

청구 시 주의사항 및 삭감 방지 전략

행정해석 및 심사사례지침

심평원의 행정해석과 실제 심사 사례를 고려하여 청구 전략을 세우는 것이 중요합니다. 예를 들어:

• 삭감 사례: 특정 약제가 비급여로 처리된 경우는 환자의 적응증이 허가된 범위를 벗어났을 때 발생합니다. 환자의 기록에 적응증에 대한 구체적인 정보를 명시하는 것이 중요합니다.

• 인정 사례: 동일한 약제가 급여로 인정된 경우는 환자의 상태가 명확히 기록되고, 사용 목적이 허가된 적응증과 일치하는 경우입니다.

비급여/급여 구분 주의사항

비급여로 처리될 수 있는 항목을 정확히 파악하고, 급여 청구 시 필요한 서류를 빠짐없이 준비하는 것이 삭감을 방지하는 최선의 방법입니다. 예를 들어, 약제 사용 전에 환자의 상세한 건강 평가 결과와 관련 문서를 첨부하여 제출하면 심사 시 긍정적인 결과를 얻을 수 있습니다.

청구 프로세스 수정 포인트

• 청구 시스템 업데이트: 새로운 고시 내용을 반영하여 병원의 청구 시스템을 업데이트하세요. 특히, 약제 코드와 투여 기준이 변경된 경우 이를 반영하여 직원 교육을 실시하세요.

• 문서 준비 및 관리: 청구 시 필요한 모든 문서를 사전에 준비하고, 체계적으로 관리하여 서류 미비로 인한 삭감을 방지하세요.

AXON 인사이트

최신 고시 내용을 바탕으로 병원의 보험 청구 시스템을 지속적으로 업데이트하는 것은 효율적인 경영의 핵심입니다. 심평원의 공식 해석을 적극적으로 활용하고, 사례별 삭감 및 인정 사례를 참고하여 불필요한 삭감을 예방하는 전략을 세우시길 바랍니다. 또한, 각 약제의 적응증과 투여 기준에 대한 이해를 높여, 청구 시 오류를 최소화하는 것이 중요합니다.

출처 및 참고자료

• [2026-06-01] Upadacitinib 경구제(품명: 린버크서방정 15밀리그램, 30밀리그램)
• [2026-06-01] Tofacitinib 경구제(품명: 젤잔즈정 5밀리그램, 젤잔즈시럽 등)
• [2026-06-01] Ozanimod 경구제(품명: 제포시아캡슐 0.92밀리그램 등)
• [2026-06-01] Filgotinib 경구제(품명: 지셀레카정 100밀리그램 등)
• [2026-06-01] Sofosbuvir + Velpatasvir 경구제 (품명: 엡클루사정)
• 심평원 보험인정기준 페이지: https://www.hira.or.kr/rc/insu/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrList.do?pgmid=HIRAA030069000400