[보험청구] 2026년 최신 행위 급여 기준 변경과 청구 실무 가이드

최근 고시 변경 사항

2026년에는 여러 행위와 약제의 급여 기준이 변경되었습니다. 주요 변경 사항은 다음과 같습니다:

• 요양급여 적용기준 변경: 특정 행위의 급여 인정 기준이 강화되었습니다. 특히, 심전도 및 초음파 검사에 대한 투여 기준이 구체화되었습니다. 이러한 변경 사항은 청구 시 해당 코드와 적응증을 정확히 기재해야 합니다. 예를 들어, 심전도 검사의 경우 환자의 진단 코드와 검사 필요성을 명확히 기록해야 합니다.

• 약제 급여 목록 고시 개정: 새로운 약제가 급여 목록에 추가되거나, 기존 약제의 투여 기준이 변경되었습니다. 예를 들어, 특정 항생제의 경우 투여 기간과 용량이 변경되었으므로, 청구 시 이를 반드시 반영해야 합니다.

행정해석을 통한 삭감 방지 전략

심평원의 최근 행정해석은 삭감 방지를 위한 중요한 지침을 제공합니다. 예를 들어, 통증조절 입원의 경우, 입원 필요성을 환자의 상태와 치료 계획에 따라 상세히 기재해야 삭감을 방지할 수 있습니다. 심평원은 입원 기록이 불충분한 경우 삭감할 수 있음을 명시하고 있습니다.

심사사례지침을 통한 청구 최적화

실제 심사 사례를 통해 청구 시 주의할 점을 파악할 수 있습니다. 최근 사례에 따르면, 다음과 같은 경우 청구가 인정됩니다:

• 인정 사례: 환자가 명백한 임상 증상과 함께 적절한 진단 코드가 첨부된 경우, 해당 검사의 필요성이 인정되어 청구가 승인됩니다.

• 삭감 사례: 임상 증상 및 필요성이 불명확하거나, 진단 코드가 적절하지 않은 경우 청구가 삭감됩니다. 특히, 불필요한 중복 검사는 삭감의 주요 원인입니다.

실무 적용 팁

• 청구 프로세스 수정 포인트: 최신 고시와 해석을 반영하여, 내부 청구 프로세스를 주기적으로 업데이트해야 합니다. 모든 관련 직원이 변경 사항을 숙지하고, 청구 시 정확한 코드를 사용하도록 교육이 필요합니다.

• 비급여/급여 구분 주의사항: 급여 대상이 변경된 항목에 대해서는 명확한 구분이 필요합니다. 비급여 항목은 환자에게 사전 동의를 받은 후 청구해야 삭감을 방지할 수 있습니다.

• 문서화의 중요성: 모든 청구에 대해 충분한 문서화가 필요합니다. 이는 삭감 방지 및 추후 심사 시 중요한 자료로 활용될 수 있습니다.

AXON 인사이트

보험청구는 병원의 수익성과 직결되는 중요한 요소입니다. 최신 고시와 심사사례를 주기적으로 검토하고 이를 실무에 반영하는 것은 필수적입니다. 또한, 경영진은 효율적인 청구 프로세스를 구축하고 직원 교육을 통해 청구의 정확성을 높여야 합니다. 이를 통해 병원은 삭감을 최소화하고 안정적인 운영을 유지할 수 있습니다.

출처 및 참고자료

• 요양급여 적용기준 변경: 2026년 9월 1일
• 약제 급여 목록 고시 개정: 2026년 9월 1일
• 급여 인정 범위 해석: 2026년 8월 15일
• 통증조절 위한 입원 심사 사례: 2026년 8월 20일

심평원 보험인정기준 페이지: https://www.hira.or.kr/rc/insu/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrList.do?pgmid=HIRAA030069000400