[보험청구] 최신 주사제 및 경구제 급여 기준 변경에 따른 청구 전략
병원의 보험청구 업무는 지속적으로 변화하는 보건복지부의 고시와 심평원의 해석을 정확히 반영하여야 합니다. 최근 발표된 주사제와 경구제의 급여 기준 변경은 병원의 청구 프로세스에 직접적인 영향을 미치므로, 이에 대한 정확한 이해와 전략이...
목차+
하비갑개 용적감소술용 PROBE 급여 기준
2026년 9월 1일자로 발표된 하비갑개 용적감소술용 PROBE의 새로운 급여 기준은 이 장비가 사용되는 수술의 경우, 특정 적응증을 만족할 때만 급여로 인정됩니다. 병원에서는 수술 전 환자의 임상 기록을 철저히 검토하여 적응증을 명확히 기록해야 삭감을 방지할 수 있습니다. 고시된 급여 기준에 따라 적응증 코드와 수술 코드의 일치 여부를 확인하는 것이 중요합니다.
Vibegron 경구제 급여 기준
Vibegron 경구제(품명: 베오바정50밀리그램)는 2026년 9월 1일부터 새로운 급여 기준이 적용됩니다. 이 약제는 특정 비뇨기계 질환에 한해 급여로 인정되므로, 환자의 진단 코드가 정확히 입력되어야 합니다. 청구 시에는 사용량과 투여 기간이 고시된 기준 내에 있는지 확인하여야 하며, 기준을 초과할 경우 비급여로 처리해야 합니다.
Golimumab 주사제 급여 기준
Golimumab 주사제(품명: 심퍼니프리필드시린지주 50밀리그램 등)는 최근 급여 기준에 변동이 있었습니다. 이 주사제의 사용은 특정 면역 질환에 제한되며, 환자의 병력과 현재 상태가 명확히 기록된 경우에만 급여가 인정됩니다. 심평원의 행정해석에 따르면, 삭감 방지를 위해 사전 승인을 받는 것이 권장됩니다.
Ixekizumab 주사제 급여 기준
Ixekizumab 주사제(품명: 탈츠프리필드시린지주 등)는 피부과적 질환 치료에 사용되며, 급여 기준이 강화되었습니다. 환자의 증상을 상세히 기록하고, 치료의 필요성을 입증할 수 있는 진료 기록을 유지하는 것이 중요합니다. 특히, 진료 기록에는 약제 투여 간격과 용량이 정확히 명시되어야 합니다.
Follitropin-α + Lutropin α 복합주사제 급여 기준
Follitropin-α + Lutropin α 복합주사제(품명: 퍼고베리스주 등)는 특정 불임 치료에 사용되며, 급여 기준이 새롭게 적용되었습니다. 특정 치료 프로토콜을 따르는 경우에만 급여가 인정되므로, 진료 기록에 치료 프로세스를 명확히 기재해야 합니다.
청구 프로세스 수정 포인트
- 코드 확인: 새로운 급여 기준에 따라 적응증과 치료 코드를 정확히 입력하여야 합니다.
- 진료 기록 철저: 환자의 임상 기록과 약제 사용 기록을 상세히 작성하여 삭감 사유를 원천 차단합니다.
- 사전 승인 절차: 고위험 삭감 가능성이 있는 약제의 경우, 사전 승인을 통한 안전한 청구가 필요합니다.
- 비급여 처리: 급여 기준을 넘는 경우, 비급여로 처리하여 환자에게 명확히 고지합니다.
AXON 인사이트
보험청구는 환자의 치료를 위한 필수적인 단계이며, 병원의 재무 상태에 직접적인 영향을 미칩니다. 최신 고시와 기준을 정확히 이해하고 반영하여 청구를 진행하는 것이 중요합니다. 특히, 고시된 기준과 실제 환자의 임상 상황이 일치하는지 철저히 검토하는 과정이 필수적입니다. 병원은 체계적인 청구 프로세스를 구축하고, 주기적으로 심사 사례를 검토하여 삭감 방지를 위한 최적의 전략을 마련해야 합니다.
출처 및 참고자료
- [2026-09-01] 하비갑개 용적감소술용 PROBE의 급여기준
- [2026-09-01] Vibegron 경구제(품명: 베오바정50밀리그램)
- [2026-09-01] Golimumab 주사제(품명: 심퍼니프리필드시린지주 50밀리그램 등)
- [2026-09-01] Ixekizumab 주사제(품명: 탈츠프리필드시린지주 등)
- [2026-09-01] Follitropin-α + Lutropin α 복합주사제(품명: 퍼고베리스주 등)
- 심평원 보험인정기준: https://www.hira.or.kr/rc/insu/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrList.do?pgmid=HIRAA030069000400