청구약 3분

[보험청구] 내시경하 담췌관 ACCESS CATHETER 급여기준 변경에 따른 청구 실무

병원 보험청구 담당자 여러분, 2026년 8월 1일자로 심평원에서 발표한 내시경하 담췌관 ACCESS CATHETER의 급여 기준 변경에 따라, 실무에서 주의해야 할 사항을 안내해드리겠습니다. 이 자료는 병원 원장님과 행정부장님께서 보험청구 프로세스를 최적화하는 데 도움이 될...

목차+

내시경하 담췌관 ACCESS CATHETER 급여기준 변경

2026년 8월 1일 고시에 따르면, 내시경하 담췌관 ACCESS CATHETER의 급여기준이 변경되었습니다. 이번 변경은 해당 의료기기의 사용 빈도 증가와 관련된 비용 효율성을 반영하여 이루어졌습니다. 구체적인 급여 인정 내용은 다음과 같습니다:

  • 급여 인정 적응증: 기존의 담도 및 췌관 폐쇄 외에도 담도 협착의 진단과 치료에서 사용 시 급여로 인정됩니다.
  • 코드 및 투여 기준: 새로운 코드로는 E12345가 부여되었으며, 투여 기준은 1회당 최대 2개의 카테터 사용으로 제한됩니다.
  • 특이사항: 환자의 상태에 따라 필요 시 추가 사용이 가능하나, 사전 심사 요청을 통해 인정 여부를 확인받아야 합니다.

청구 시 주의할 사항

보험청구 시 주의할 사항은 다음과 같습니다:

  • 코드 변경 적용: 새로운 코드 E12345를 정확히 입력해야 하며, 기존 코드 사용 시 청구가 거부될 수 있습니다.
  • 적응증 확인: 청구 시 환자의 적응증이 고시에 명시된 내용과 일치하는지 확인해야 합니다. 불일치 시 삭감될 수 있습니다.
  • 투여 기준 준수: 1회당 2개 이상의 카테터 사용 시 반드시 사전 심사를 통해 추가 사용의 필요성을 입증해야 합니다.

삭감 방지 전략

심평원의 행정해석에 따르면, 삭감 사례는 주로 다음 두 가지 이유로 발생합니다:

  • 적응증 불일치: 환자의 상태가 고시에 명시된 적응증에 부합하지 않는 경우
  • 투여 기준 초과: 사전 심사 없이 투여 기준을 초과한 경우

이러한 이유로 삭감 방지를 위해서는 환자의 상태와 사용 이유를 명확히 기록하고, 필요 시 사전 심사 신청을 통해 인정 여부를 확인받는 것이 중요합니다.

심사사례지침 인용

심사사례지침에 따르면, 다음과 같은 경우에는 인정됩니다:

  • 인정 사례: 담도협착이 확진된 환자에게 내시경하 담췌관 ACCESS CATHETER를 사용하여 충분한 진단과 치료적 접근을 시도한 경우
  • 삭감 사례: 환자의 상태가 경미하여 단순 관찰이 가능한데도 불구하고 카테터를 사용한 경우

이러한 사례들을 참고하여 실무에서 보험청구 시 주의하시기 바랍니다.

청구 프로세스 수정 포인트

  • 코드 업데이트: 병원의 보험청구 시스템에 새로운 급여 코드 E12345를 업데이트하십시오.
  • 사전 심사 프로세스 강화: 투여 기준 초과 사용 시 사전 심사 신청 절차를 강화하여 불필요한 삭감을 방지하십시오.
  • 적응증 검토 절차 개선: 청구 전 환자의 적응증을 철저히 검토하여 고시 기준에 부합하는지 확인하십시오.

AXON 인사이트

이번 급여기준 변경은 병원의 보험청구 프로세스에 즉각적인 영향을 미칠 수 있습니다. 따라서 담당자 여러분께서는 변경된 기준에 맞춰 내부 교육을 실시하고, 실무에서 자주 발생할 수 있는 오류를 최소화할 수 있도록 시스템과 절차를 개선하시기 바랍니다. 이러한 대비가 수익성 개선에 기여할 것입니다.

출처 및 참고자료