[보험청구] 최신 급여 기준 변경에 따른 심전도 검사 및 주사제 청구 전략

Emicizumab 주사제 급여 변경

2026-08-01자로 Emicizumab 주사제(헴리브라피하주사 30mg 등)의 급여 기준이 변경되었습니다. Emicizumab는 혈우병 A 환자의 출혈 예방을 위한 약제로, 새로운 급여 기준에 따라 청구 시 주의해야 할 점을 살펴보겠습니다.

• 적응증 및 투여 기준: 혈우병 A 환자에 대해 예방적 치료 목적으로만 사용 가능합니다. 사용 전 반드시 환자의 현재 상태가 급여 기준에 부합하는지 확인해야 합니다.
• 청구 코드 및 주의사항: 청구 시 정확한 코드 입력이 필수적이며, 투여 횟수와 용량을 명확히 기재해야 합니다.

Pegcetacoplan 주사제 급여 기준

Pegcetacoplan 주사제(엠파벨리주)의 급여 기준도 함께 개정되었습니다. 이 약제는 특정 희귀질환에 사용되며, 청구 시 주의해야 할 사항은 다음과 같습니다.

• 적응증: 지정된 희귀질환 환자에게만 급여 적용이 가능합니다. 환자의 진단서와 관련 기록을 철저히 준비하는 것이 중요합니다.
• 투여 기준 및 제한: 투여 간격과 총 용량에 대한 제한이 있으며, 이를 초과할 경우 비급여로 처리될 수 있습니다.

심전도 검사 급여 기준 변경

심전도 검사 중 48시간을 초과하는 홀터기록 검사의 급여 기준이 업데이트되었습니다. 이는 환자의 심전도 모니터링에 중요한 부분으로, 청구 시 다음 사항을 주의해야 합니다.

• 급여 코드: 나725다(2) 코드로 청구하며, 48시간을 초과하여 기록된 경우만 해당됩니다.
• 주의사항: 검사 시작 시간과 종료 시간을 명확히 기록하여 삭감을 방지해야 합니다. 환자의 심전도 이상 징후가 명확히 기록되어 있어야 급여 인정이 가능합니다.

행정해석 및 심사사례

심평원의 공식 해석과 심사사례를 참고하여 삭감을 방지할 수 있는 전략을 제시합니다.

• Emicizumab 주사제: 환자의 과거 치료 이력과 현재 상태를 철저히 기록하여, 심평원의 삭감 사유를 미연에 방지합니다.
• Pegcetacoplan 주사제: 사용 전 환자의 질병 분류 코드와 진단 내역을 준비해야 하며, 이는 심평원의 인정 사례에서 강조된 부분입니다.
• 심전도 검사: 검사 결과에서 이상이 발견된 경우, 추가적인 진단과 치료 계획을 명확히 기록하여 삭감을 피할 수 있습니다.

비급여/급여 구분 및 청구 프로세스 개선

• 비급여 항목 주의사항: 급여 기준을 벗어난 투여나 검사는 비급여로 처리됩니다. 이 경우, 환자에게 사전 동의를 받아야 하며, 이는 환자와의 분쟁을 예방하는 데 중요합니다.
• 청구 프로세스 수정 포인트: 각 변경된 급여 기준에 맞춰 내부 청구 프로세스를 업데이트하고, 직원 교육을 통해 청구 오류를 최소화합니다.

AXON 인사이트

최신 고시를 반영한 보험청구 전략은 병원의 재정적 안정을 가져오며, 심평원의 삭감 리스크를 줄이는 데 기여합니다. 병원 경영진은 이 정보를 바탕으로 청구 시스템을 최신화하고, 꾸준한 모니터링을 통해 환자의 치료와 병원의 수익 모두를 최적화할 수 있습니다.

출처 및 참고자료

• [2026-08-01] Emicizumab 주사제(품명: 헴리브라피하주사 30mg 등)
• [2026-08-01] Pegcetacoplan 주사제(품명: 엠파벨리주)
• [2026-08-01] 누533 항-Infliximab 항체정밀면역검사의 급여기준
• [2026-08-01] 나725다(2) 심전도검사-48시간 초과 홀터기록 검사의 급여기준
• [2026-08-01] 복강경 탈장 수술 메쉬 고정용 치료재료의 급여기준

심평원 보험인정기준: https://www.hira.or.kr/rc/insu/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrList.do?pgmid=HIRAA030069000400