[보험청구] 최신 주사제 급여 기준 변경에 따른 청구 전략 | AXON 인사이트

Guselkumab 주사제(트렘피어프리필드시린지주 등)

급여 변경 내용: Guselkumab는 중증의 건선 환자에게 투여 시 급여가 인정됩니다. 새로운 고시에 따라, 투여 기준은 기존의 중증 플라크 건선에서 중증의 건선(Plague Psoriasis)으로 확대되었습니다.
청구 시 주의사항: 해당 주사제는 국제질병분류(ICD) 코드 L40.0~L40.9에 해당하는 진단명으로 청구되어야 하며, 진단명과 투여 기준이 일치하지 않을 경우 삭감될 수 있습니다.
적응증 및 투여기준: 환자가 표준치료에 반응하지 않는 경우에만 급여가 인정됩니다. 투여 전 충분한 치료 경과 기록을 보유하는 것이 중요합니다.

Apremilast 경구제(오테리아정 등)

급여 변경 내용: Apremilast는 건선 관절염과 중증의 건선 환자에게 급여가 적용됩니다.
청구 시 주의사항: 경구 투여의 경우, 환자의 치료 경과가 다른 생물학적 제제에 반응하지 않았음을 명확히 문서화해야 합니다.
적응증 및 투여기준: 유효성 평가 후 12주 동안의 치료 효과가 확인되어야 급여가 지속됩니다. 치료 효과에 대한 충분한 기록이 요구됩니다.

Risankizumab 주사제(스카이리치프리필드시린지주 등)

급여 변경 내용: 중증의 플라크 건선에 대한 급여 기준이 명확히 설정되었습니다.
청구 시 주의사항: 투여 시점의 중증도 평가 결과가 반드시 포함되어야 하며, 불충분한 자료 제출 시 삭감될 수 있습니다.

Vedolizumab 주사제(킨텔레스주 등)

급여 변경 내용: 궤양성 대장염 및 크론병 치료에 대한 급여 기준이 강화되었습니다.
청구 시 주의사항: 환자의 병력과 기존 치료 실패 기록을 제출해야 합니다. 특히, ICD 코드 K51 및 K50에 해당하는 경우에만 인정됩니다.

Ustekinumab 주사제(스텔라라 프리필드주 45mg 등)

급여 변경 내용: 크론병 및 건선 환자에 대한 급여 인정이 확대되었습니다.
청구 시 주의사항: 다른 치료 옵션에 실패한 기록이 요구됩니다. 투여 전후의 상태 변화 기록이 중요합니다.

삭감 방지 전략

정확한 코드 사용: 각 주사제에 대한 적절한 ICD 코드를 사용해야 하며, 이는 심평원의 행정해석에 따라 엄격히 적용됩니다.
충분한 기록 유지: 투여 전후의 상태 변화 및 치료 실패 이력을 철저히 기록하고 보관해야 합니다.
심사사례지침 활용: 삭감 사례를 통해 동일한 실수를 반복하지 않도록 주의합니다. 예를 들어, Vedolizumab의 경우 기존 치료 실패 기록이 불충분해 삭감된 사례가 있습니다.

청구 프로세스 수정 포인트

진단 및 치료 기록 관리: 모든 환자의 진단 및 치료 기록을 전산화하여 청구 시 실수를 최소화합니다.
내부 교육 강화: 최신 고시 내용을 담당 직원들에게 주기적으로 교육하여, 청구 오류를 줄이는 것이 중요합니다.

AXON 인사이트

최신 고시 변경 내용에 맞춰 보험청구 전략을 업데이트하는 것은 필수적입니다. 병원 내에서 체계적인 기록 유지와 주기적인 내부 교육을 통해, 삭감 위험을 줄이고 효율적인 청구 프로세스를 운영할 수 있습니다. 이러한 전략은 병원 경영의 안정성을 높이는 데 기여할 것입니다.

출처 및 참고자료

[2026-06-01] Guselkumab 주사제(품명: 트렘피어프리필드시린지주 등)
[2026-06-01] Apremilast 경구제(품명 : 오테리아정 등)
[2026-06-01] Risankizumab 주사제(품명: 스카이리치프리필드시린지주 등)
[2026-06-01] Vedolizumab 주사제(품명: 킨텔레스주 등)
[2026-06-01] Ustekinumab 주사제(품명: 스텔라라 프리필드주 45mg 등)
심평원 보험인정기준 페이지: https://www.hira.or.kr/rc/insu/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrList.do?pgmid=HIRAA030069000400