[보험청구] 최신 주사제 고시 반영 실무 전략 | AXON 인사이트

최신 주사제 급여 기준 변경 내용

2026년 5월 1일부로 심평원에서 발표한 몇 가지 주사제에 대한 고시를 주목할 필요가 있습니다. 각 주사제의 급여 인정 조건 및 청구 시 주의사항을 아래와 같이 정리하였습니다.

Somapacitan 주사제(품명: 소그로야프리필드펜)
- 급여 인정 조건: 성장호르몬 결핍증 치료에 사용되며, 환자의 성장호르몬 수치와 관련한 구체적인 진단 기준 충족 시 인정됩니다.
- 청구 시 주의사항: 해당 약제의 투여기준을 철저히 검토하고, 진단 코드와 투여량을 명확히 기재해야 삭감을 방지할 수 있습니다.
Mepolizumab 주사제(품명: 누칼라주)
- 급여 인정 조건: 심한 천식 환자에게 적용되며, 기존 치료에 반응이 불충분한 경우에 사용됩니다.
- 청구 시 주의사항: 환자의 과거 치료 이력과 천식 관리 상태를 상세히 기록하여 청구해야 합니다.
Dupilumab 주사제(품명: 듀피젠트프리필드주300밀리그램 등)
- 급여 인정 조건: 중등도에서 중증 아토피 피부염 환자에게 사용되며, 스테로이드 및 면역억제제에 반응이 없는 환자에게 한정됩니다.
- 청구 시 주의사항: 이전 치료 실패 사례를 명확히 진료 기록에 포함시켜야 합니다.
Benralizumab 주사제(품명: 파센라프리필드시린지주30밀리그램)
- 급여 인정 조건: 특정 유형의 호산구성 천식 환자에게 사용되며, 호산구 수치 기준을 충족해야 합니다.
- 청구 시 주의사항: 혈액검사 결과를 근거로 삼아 청구서를 작성해야 합니다.
Reslizumab 주사제(품명: 싱케어주)
- 급여 인정 조건: 중증 천식 환자에게 적합하며, 투여 시 환자의 호산구 수치를 반영해야 합니다.
- 청구 시 주의사항: 정확한 진단 코드와 정량적 혈액검사 수치를 청구서에 반영해야 합니다.

심사사례지침에 따른 삭감 방지 전략

심평원의 공식 해석에 기반하여 삭감을 방지하기 위한 전략을 다음과 같이 제안드립니다.

보건의료 위기단계 조정에 따른 약제 급여요건 한시적 완화 해제 안내: 위기단계 완화가 해제된 만큼 기존의 강화된 급여기준을 재차 확인하시기 바랍니다. 한시적 기준에 의존한 청구는 삭감될 수 있습니다.
세부전문과목(분야) 수가 산정 안내: 전문과목별로 수가 산정 기준이 상이하므로, 각 과목의 최신 지침을 반영하여 청구서를 작성해 주십시오.
종합병원 중환자실 Unit 추가 개설 시 뇌졸중 집중치료실 입원료 산정방법: 입원료 산정 시, 추가 개설된 Unit의 자격 및 환자 상태를 명확히 기록하여 청구하십시오.

청구 프로세스 수정 포인트

코드 및 적응증의 철저한 검토: 약제 관련 최신 고시를 정확히 반영하여, 각 약제의 코드 및 적응증을 철저히 검토한 후 청구서를 작성하십시오.
투여기준 명확화: 각 약제의 투여기준을 상세히 기록하여 삭감 가능성을 최소화하십시오. 특히, 적응증에 명시된 조건을 충족하는지 확인이 필요합니다.

AXON 인사이트

최신 고시와 지침을 반영한 보험청구는 병원의 재정 건전성에 직접적인 영향을 미칩니다. 각 주사제의 급여 기준과 적응증을 철저히 검토하고, 청구 과정에서 발생할 수 있는 삭감을 미연에 방지하기 위한 전략을 세우십시오. 이를 통해 병원의 보험청구 효율성을 높이고, 안정적인 경영환경을 구축할 수 있습니다.

출처 및 참고자료

[2026-05-01] Somapacitan 주사제(품명: 소그로야프리필드펜)
[2026-05-01] Mepolizumab 주사제(품명: 누칼라주)
[2026-05-01] Dupilumab 주사제(품명: 듀피젠트프리필드주300밀리그램 등)
[2026-05-01] Benralizumab 주사제(품명: 파센라프리필드시린지주30밀리그램)
[2026-05-01] Reslizumab 주사제(품명: 싱케어주)
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