[보험청구] 최신 심평원 고시 및 지침을 활용한 보험청구 실무 전략

치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표 집행정지 해제

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2026년 2월 6일에 발표된 고시(제2024-285호)에 따르면, 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표에 대한 집행정지가 해제되었습니다. 이는 각종 치료재료의 급여 인정 및 상한금액 관련 규정이 정상화되었음을 의미합니다.

실무 적용 팁

• 급여 인정 여부 확인: 청구 시에는 해당 치료재료가 급여로 인정되는지 반드시 확인해야 합니다. 급여 목록에 포함되지 않을 경우 비급여로 청구해야 하므로, 환자에게 사전 안내가 필요합니다.
• 상한금액 준수: 급여로 인정되는 치료재료는 상한금액을 초과하여 청구할 수 없습니다. 상한금액을 초과할 경우, 초과분은 병원이 부담해야 하므로 주의가 필요합니다.

Burr, Saw 등 절삭기류 치료재료 비용 산정 가능 행위 목록

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2026년 2월 23일에 발표된 심사사례지침에서는 Burr, Saw 등 절삭기류의 비용을 산정할 수 있는 행위 목록이 공고되었습니다. 이는 특정 행위에 대해 치료재료 비용을 청구할 수 있는 근거를 마련한 것입니다.

실무 적용 팁

• 코드 및 적응증 확인: 절삭기류를 사용한 수술 및 처치 시, 해당 행위가 비용 산정 가능 목록에 포함되는지 확인해야 합니다. 이를 통해 불필요한 삭감을 방지할 수 있습니다.
• 청구 명세서 작성 시 주의사항: 청구 시에는 반드시 관련 코드와 적응증을 명확히 기재해야 합니다. 누락 시 삭감될 수 있습니다.

조혈모세포이식 관련 요양급여비용 산정

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2026년 2월 2일 발표된 행정해석에 따르면, 조혈모세포이식 시 동종 공여자림프구 주입 전에 시행된 냉동처리 및 보관료 관련 요양급여비용 산정방법이 안내되었습니다.

실무 적용 팁

• 비용 산정 기준: 냉동처리 및 보관료는 요양급여로 산정되며, 관련 비용은 청구 시 정확히 기입해야 합니다. 이를 통해 삭감 위험을 줄일 수 있습니다.
• 관련 서류 준비: 관련 치료 과정 및 비용에 대한 증빙 서류를 철저히 준비하여 심사 과정에서의 불필요한 삭감을 방지합니다.

국가건강검진 후 확진검사 적용 관련

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2026년 1월 1일에 안내된 지침에 따르면, 국가건강검진 후 확진검사에 대한 의료급여 적용 여부가 명확히 규정되었습니다.

실무 적용 팁

• 청구 조건 확인: 건강검진 이후 확진검사가 의료급여로 인정되는지 여부를 사전에 확인해야 합니다. 조건을 충족하지 못할 경우 비급여로 처리해야 하므로 주의가 필요합니다.
• 적용 기준 숙지: 각 검사의 적용 기준을 숙지하고 이를 청구서에 정확히 반영해야 합니다.

AXON 인사이트

보험청구는 병원의 재무 안정성에 있어 매우 중요한 부분을 차지합니다. 최신 고시 및 지침을 반영하여 정확한 청구를 수행함으로써 삭감 리스크를 최소화하고, 병원의 수익성을 높이는 전략이 필요합니다. 특히, 각종 치료재료 및 요양급여비용에 대한 상세한 이해는 필수적입니다. 이러한 정보를 실무에 적용하여 병원의 성장을 도모하시기 바랍니다.

출처 및 참고자료

• [2025-11-11] 보건의료 위기단계 조정에 따른 약제 급여요건 한시적 완화 해제 안내
• [2026-02-23] Burr, Saw등 절삭기류 치료재료 비용 산정 가능 행위 목록 공고
• [2026-02-06] 치료재료 급여·비급여 목록 및 급여상한금액표(고시 제2024-285호) 및 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항 고시(제2024-297호) 집행정지 해제 안내
• [2026-02-02] [행정해석] 조혈모세포이식시 동종 공여자림프구 주입 전에 시행한 냉동처리 및 보관료 등 요양급여비용 산정방법 안내
• [2026-01-01] [의료급여] 국가건강검진 후 확진검사 의료급여 적용 관련 질의응답 안내

심평원 보험인정기준 페이지: https://www.hira.or.kr/rc/insu/insuadtcrtr/InsuAdtCrtrList.do?pgmid=HIRAA030069000400