[보험청구] 2026년 최신 경구제 및 주사제 급여 기준 및 청구 전략

Empagliflozin 경구제(자디앙정 10밀리그램 등)

• 급여 인정 변경 내용: Empagliflozin 경구제는 기존의 당뇨병 치료 외에도 심부전 치료에 대한 적응증이 추가되었습니다. 따라서, 심부전 환자에게 처방 시 급여 청구가 가능해졌습니다.
• 청구 시 주의사항:
  • 코드: 당뇨병 및 심부전 관련 KCD 코드 명시
  • 적응증: 심부전 환자에게 처방 시 심부전 진단서 첨부
  • 투여기준: 초기 처방 시 1일 1회, 10mg 복용 기준 준수
• 실무 팁: 심부전 진단을 받은 환자에게 추가로 Empagliflozin 처방 시, 심부전 관련 진단서와 치료 계획서를 첨부하여 삭감 위험을 줄이십시오.

Obinutuzumab 주사제(가싸이바주)

• 급여 인정 변경 내용: Obinutuzumab는 비호지킨 림프종 환자에게 1차 치료 시 급여가 인정되며, 기존 치료에 실패한 경우에도 사용이 허용됩니다.
• 청구 시 주의사항:
  • 코드: 비호지킨 림프종 관련 KCD 코드 명시
  • 적응증: 의료 기록에 기존 치료 실패 증빙 자료 포함
  • 투여기준: 1차 치료 시 2주 간격으로 3회 투여 기준
• 실무 팁: 1차 치료 실패에 대한 명확한 증빙자료를 제출하여 보험 청구 시 삭감을 방지할 수 있습니다.

Dupilumab 주사제(듀피젠트프리필드주300밀리그램 등)

• 급여 인정 변경 내용: Dupilumab는 중증 아토피 피부염 환자에게 급여로 인정되며, 기존 치료에 반응하지 않는 경우 사용이 가능합니다.
• 청구 시 주의사항:
  • 코드: 아토피 피부염 관련 KCD 코드 명시
  • 적응증: 이전 치료 실패 기록과 피부과 전문의 소견서 첨부
  • 투여기준: 초기 투여는 600mg, 이후 300mg씩 매주 투여
• 실무 팁: 초기 치료 반응을 기록하여 추후 청구 시 삭감을 방지할 수 있도록 하십시오.

Tenecteplase 주사제(메탈라제주 25밀리그램)

• 급여 인정 변경 내용: 급성 심근경색 환자에게 급여로 인정되며, 응급상황에서 사용이 권장됩니다.
• 청구 시 주의사항:
  • 코드: 급성 심근경색 관련 KCD 코드 명시
  • 적응증: 응급실 방문 기록과 응급처치 기록 첨부
  • 투여기준: 1회 25mg 투여 기준
• 실무 팁: 응급상황에서의 사용 기록을 체계적으로 관리하여 청구 시 문제를 예방하십시오.

Romiplostim 주사제(로미플레이트주250마이크로그램)

• 급여 인정 변경 내용: 만성 면역성 혈소판 감소증 환자에게 급여가 인정됩니다.
• 청구 시 주의사항:
  • 코드: 만성 면역성 혈소판 감소증 관련 KCD 코드 명시
  • 적응증: 혈소판 수치와 관련된 진단서 첨부
  • 투여기준: 혈소판 수치에 따라 1주일 간격으로 조절
• 실무 팁: 환자의 혈소판 수치를 주기적으로 모니터링하여, 변화에 따른 투여 기록을 청구 시 포함하십시오.

AXON 인사이트

이번 고시를 통해 새로운 적응증 및 투여 기준이 반영됨에 따라 병원에서는 최신 정보를 기반으로 보험 청구 절차를 재점검해야 할 필요가 있습니다. 특히, 각 약제의 적응증, 투여 기준 및 관련 진단서 첨부 여부를 면밀히 검토하여 삭감 위험을 줄이십시오. 또한, 심평원의 행정해석에 따른 삭감 방지 전략을 적극 활용하시기 바랍니다.

출처 및 참고자료

• Empagliflozin 경구제(2026-08-01)
• Obinutuzumab 주사제(2026-08-01)
• Dupilumab 주사제(2026-08-01)
• Tenecteplase 주사제(2026-08-01)
• Romiplostim 주사제(2026-08-01)
• 심평원 보험인정기준 페이지