[보험청구] 최신 약제 및 행위 급여 기준 적용 가이드

Zastaprazan 경구제 급여 기준

Zastaprazan 경구제는 최근 고시에 따라 새롭게 급여 항목으로 지정되었습니다. 이 약제는 위식도 역류질환 치료에 사용되며, 청구 시 다음 사항을 유의해야 합니다.

• 코드 및 적응증: Zastaprazan 경구제는 위식도 역류질환에 대한 치료 목적으로만 급여가 인정됩니다. 적응증 외 사용 시 비급여로 처리됩니다.
• 투여 기준: 하루 20밀리그램을 초과하지 않도록 주의해야 하며, 초과 투여 시 삭감될 수 있습니다.

Mepolizumab 주사제 청구 포인트

Mepolizumab 주사제는 중증 천식 환자에게 사용되는 약제로, 급여 인정 기준이 명확하게 설정되었습니다.

• 코드 및 적응증: 천식 조절이 어려운 중증 환자에 한정됩니다. 진단서 및 관련 검사 결과가 첨부되어야 합니다.
• 투여 기준: 4주 간격으로 투여되며, 과다 투여 시 삭감될 수 있으므로 주의가 필요합니다.
• 주의사항: 첫 처방 시에는 반드시 전문의의 소견서가 필수입니다.

일회용 인공누액제 급여 기준

일회용 인공누액제에 대해서도 새로운 급여 기준이 적용됩니다. 여러 품목이 포함되어 있으며, 사용 목적에 따라 급여 여부가 결정됩니다.

• 급여 인정 품목: Sodium hyaluronate, Carboxymethylcellulose 등 여러 성분이 포함됩니다.
• 적용 기준: 안구 건조증 치료 목적으로만 급여 인정되며, 미용 목적으로 사용 시 비급여입니다.
• 처방 주의: 다른 안과 치료와 병행할 경우, 병용 사용 내역이 명확히 기록되어야 합니다.

Baricitinib 경구제 급여 적용

Baricitinib 경구제는 류마티스 관절염 치료에 사용되며, 다음 사항을 주의하여 청구해야 합니다.

• 코드 및 적응증: 류마티스 관절염 환자로서 기존 치료에 반응하지 않는 경우에만 급여 적용이 됩니다.
• 투여 기준: 2밀리그램이 표준 용량이며, 이를 초과할 경우 추가적인 임상 근거가 필요합니다.

도수치료 관리급여 기준 해석

최근 행정해석에 의하면, 도수치료의 급여 기준에 대한 질의응답이 발표되었습니다. 이는 청구 시 삭감을 피하기 위한 중요한 기준이 될 것입니다.

• 심평원 해석: 필수의료총괄과-2168호에 따르면 도수치료는 환자의 상태에 따른 의료적 필요성이 명확해야 합니다. 이를 입증하는 문서가 없으면 삭감될 가능성이 큽니다.
• 삭감 방지 전략: 환자의 치료 계획 및 경과를 상세히 기록하고, 필요 시 전문가의 소견을 추가하는 것이 중요합니다.

AXON 인사이트

최신 심평원 고시와 행정해석을 정확히 반영하여 보험 청구를 진행하는 것은 병원의 재무적 안정성을 유지하는 데 필수적입니다. 각 약제 및 행위의 적응증과 투여 기준을 정밀하게 따르는 것이 삭감 방지의 핵심입니다. 또한, 관련 문서를 철저히 준비하여 청구 과정에서 발생할 수 있는 불확실성을 최소화하는 것이 중요합니다.

출처 및 참고자료

• [2026-07-01] Zastaprazan 경구제(품명: 자큐보정20밀리그램 등)
• [2026-07-01] Mepolizumab 주사제(품명: 누칼라주, 누칼라오토인젝터주)
• [2026-07-01] [일반원칙]일회용 인공누액제Sodium hyaluronate(품명: 알론점안액 등)
• [2026-07-01] [일반원칙]경구용 항뇌전증약
• [2026-07-01] Baricitinib 경구제(품명: 올루미언트정 2밀리그램 등)
• [2026-07-01] (행정해석) 필수의료총괄과-2168호 「도수치료 관리급여 기준 관련 질의응답 안내」
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