[건강보험] 도수치료 관리급여 편입 — 정부 "4만원은 고정값 아니다, 임상 근거 따라 조정 여지"

관리급여 편입 결정의 핵심

심평원 의료행위전문평가위원회는 그동안 비급여 영역에 머물던 도수치료를 본인부담 95%의 선별급여(관리급여) 로 끌어들이는 결정을 내렸습니다. 행위료 상한선은 4만원대로 압축됐고, 시술 횟수는 2주 단위 15회 이내로 집중 관리됩니다.

다만 관절 구축과 같은 예외적 임상 상황에 한해 연간 9회의 추가 인정이 가능하도록 단서 조항이 붙었습니다.

"4만원은 확정 아니다" — 복지부의 해명

가격 수준을 두고 의료계와 정부의 시각차가 큰 가운데, 보건복지부 이영재 필수의료총괄과장은 한 발 물러선 메시지를 내놨습니다.

"현재 제안된 4만원대 가격이 최종 확정된 것은 아닙니다. 임상적 근거가 충분히 뒷받침된다면 합리적인 수준에서 조정될 여지가 있습니다."

대한개원의협의회를 비롯한 의료계는 적정 수가로 10만원대를 요구해 왔고, 정부 안과의 간극이 두 배 이상 벌어진 상황입니다.

정부가 진단한 시장 구조 — '폰지 게임'

이영재 과장은 현재의 도수치료 시장이 정상이 아니라고 강하게 진단했습니다. 그는 이를 일종의 '폰지 게임' 에 비유하며, 다음과 같은 흐름을 지적했습니다.

• 실손보험사가 진료비의 **80~90%**를 사실상 떠안고 있음
• 그 적자가 다음 해 보험료 인상으로 가입자에게 전가됨
• 이 과정에서 진료비가 비정상적으로 부풀려짐

복지부 자체 조사에 따르면 기관별 도수치료 평균 가격은 약 11만원 수준입니다. 기관마다 천차만별이라는 점도 함께 지적됐습니다.

매출과 인건비의 괴리

정부가 가격 압축의 근거로 제시한 또 다른 수치는 물리치료사의 노동 가치와 매출 사이의 비대칭성입니다.

물리치료사 1명이 하루 8시간, 30분 단위로 16명을 시술한다고 가정할 때 추산되는 매출은 다음과 같습니다.

또한 기존 물리치료·전문 재활치료의 수가가 2만 2천~2만 3천원 수준임에도 도수치료가 5배 이상 높게 형성되어 있다는 점을 들어, 임상적 효과 차이만으로는 설명되지 않는 가격 구조라고 지적했습니다.

횟수 제한 — "이용자 95%는 영향 없다"

2주 15회·연 9회 추가라는 제한선에 대해 정부는 "전체 이용자의 약 95%를 포괄하는 수준"이라고 설명했습니다.

특히 연간 300회 이상을 청구하는 극단적 사례를 거론하며, 의학적 유효성이 낮은 반복 시술에 건강보험료가 무제한 투입되는 구조에는 누구도 동의하기 어렵다는 입장을 밝혔습니다.

동시에, 도수치료가 기존 치료법보다 임상적으로 월등하다는 근거가 학계와 임상 데이터로 확립된다면 가격 조정의 여지는 열려 있다고 덧붙였습니다.

향후 일정

AXON 인사이트

도수치료의 관리급여 편입은 단순한 수가 조정이 아니라 비급여 시장 전체의 구조 재편을 알리는 신호입니다. 병원 원장님과 행정부장님께서 미리 점검하셔야 할 포인트는 다음과 같습니다.

• 수익 구조 시뮬레이션: 4만원대 상한가가 그대로 적용될 경우의 매출 변화, 인력 운영 비용, 손익분기점을 미리 계산해 두어야 합니다.
• 시술 프로토콜 재정비: 2주 15회 / 연 9회 추가 기준에 맞춰 환자별 치료 계획서와 의무기록 양식을 정비해야 추후 심사 대응이 수월해집니다.
• 임상 근거 축적: 정부가 "근거 있으면 가격 조정 가능"이라는 여지를 남긴 만큼, 학회·협회 차원의 데이터 축적이 향후 수가 협상에 직접적인 영향을 주게 됩니다.
• 실손보험 환자 응대 매뉴얼: 본인부담 95% 구조로 바뀌면 환자가 체감하는 비용 부담이 달라집니다. 사전 안내 스크립트와 동의서 양식을 5월 중 정비해 두실 것을 권장드립니다.

7월 1일 시행이라는 일정은 짧습니다. 5월 건정심 결과를 모니터링하면서 6월에는 청구·동의·기록 시스템을 일괄 점검하는 일정을 권장드립니다.