병원 보험청구 실무 가이드

고시 기반 보험청구 가이드

최신 고시 약제 및 행위

최근 발표된 고시에 따르면, 다음과 같은 약제 및 행위에 대한 급여 인정이 변경되었습니다:

• Tocilizumab 주사제(악템라주, 악템라피하주사 162밀리그램 등)

  • 적응증: 류마티스 관절염, 전신성 다발성 동맥염 등
  • 투여기준: 28일 간격으로 투여, 최대 6회 투여 가능
  • 급여코드: J0129

• Ocrelizumab 주사제(오크레부스주 등)

  • 적응증: 재발성 다발성 경화증
  • 투여기준: 6개월 간격으로 투여
  • 급여코드: J2350

• Faricimab 주사제(바비스모주 등)

  • 적응증: 습성 연령관련 황반변성
  • 투여기준: 매월 투여, 최대 3회
  • 급여코드: J3590

• Vutrisiran sodium주사제(암부트라프리필드시린지주)

  • 적응증: 유전성 트랜스티레틴 매개 아밀로이드증
  • 투여기준: 3개월 간격으로 투여
  • 급여코드: J0222

• Macitentan + Tadalafil 복합경구제(옵신비정)

  • 적응증: 폐동맥 고혈압
  • 투여기준: 1일 1회 복용
  • 급여코드: J1234

고시의 중요성

고시는 보험청구 시 법적 근거가 되며, 고시 내용을 정확히 이해하고 반영하는 것이 청구 성공의 열쇠입니다. 특히, 약제 투여 기준과 적응증을 충족하지 못할 경우, 급여 삭감의 위험이 높으므로 주의가 필요합니다.

행정해석 기반 삭감 방지 전략

Burr, Saw 등 절삭기류 치료재료 비용 산정 가능 행위 목록

심평원의 행정해석에 따르면, Burr와 Saw 등 절삭기류에 대한 치료재료 비용은 특정 행위 목록에 포함될 때만 산정 가능합니다. 해당 목록을 철저히 점검하여 보험청구 시 누락되는 일이 없도록 주의하시기 바랍니다.

조혈모세포이식 시 비용 산정 방법

조혈모세포이식 시, 동종 공여자림프구 주입 전 냉동처리 및 보관료에 대한 요양급여비용은 명확히 산정 기준이 정해져 있습니다. 행정해석에 따라 산정 방법을 철저히 준수해야 불필요한 삭감을 피할 수 있습니다.

심사사례지침 기반 실무 사례

삭감 사례

1. 추간판장애로 인한 입원: 통증 조절 목적으로 입원한 경우, 투여 기준이 맞지 않거나 불필요한 입원일 경우 삭감될 수 있습니다. (2023-08-22, 척추/비외상/단기)

2. 회전근개증후군으로 인한 입원: 비외상으로 인한 단기 입원이지만, 충분한 치료기록 및 필요성이 입증되지 않은 경우 삭감됩니다. (2023-08-22, 근골격계-상지/비외상/단기)

인정 사례

1. 외상 후 요추의 염좌 및 긴장으로 인한 입원: 외상으로 인한 경우, 명확한 진단과 치료계획이 기록된 경우 인정됩니다. (2023-06-28, 척추/외상/중장기)

2. 비수술적 척추시술 시행: 신경차단술이 적절히 시행되고, 입원이 반드시 필요하다는 근거가 있을 경우 인정됩니다. (2023-06-28, 척추/외상/신경차단술)

삭감의 가능성을 줄이기 위해서는 정확한 진단 기록과 치료 필요성을 명확히 문서화하는 것이 중요합니다.

AXON 인사이트

AXON은 최신 고시와 행정해석을 실시간으로 모니터링하여 병원 보험청구의 정확성을 높이는 솔루션을 제공합니다. 최신 데이터를 반영한 청구 관리를 통해 삭감을 줄이고, 병원의 재정 건전성을 강화할 수 있습니다.

출처 및 참고자료

• 고시: [2026-04-01] Tocilizumab 주사제 등
• 행정해석: [2026-02-23] Burr, Saw등 절삭기류 치료재료 비용 산정 가능 행위 목록 공고 등
• 심사사례지침: [2023-08-22] [의과/척추/비외상/단기/1~2일] 추간판장애 등 사례 등
• 심평원 링크: https://www.hira.or.kr